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2025年作為"十四五"規劃的收官之年，也是醫保改革深化落地的關鍵年。醫保改革將進一步深化，預計將推出多項政策利好，惠及患者、醫療機構和醫藥企業。
2022年，醫保支付方式發生全面變革。國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開展按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
2025年，隨著 DRG/DIP 2.0版分組方案 的全面切換，醫保支付方式迎來全新升級。新版方案通過更精細化的疾病分組和更科學的權重調整，對169個城市的1億多條病例數據進行了統計分析，形成并發布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點對重癥醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善，有效回應了臨床訴求。
到去年12月，116個統籌地區已經提前上線2.0版分組方案，其余統籌地區也都完成了細化分組、數據測算等準備工作，今年1月初按時切換分組版本。
同時，國家醫保局還要求地方建立完善特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組等五大配套機制，促進醫療醫保改革協同。在數據工作組機制上，國家醫保局要求2025年3月底前，所有統籌地區的數據工作組要投入實際運作，向醫療機構公布數據，期望與醫療機構凝聚改革共識。目前，已有70%以上的統籌地區建立了預付金機制，95%以上的統籌地區建立完善了特例單議、意見收集、溝通協商和數據工作組機制。
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2025 年，藥品追溯碼的全面推廣成為醫藥行業監管的重點任務。
藥品追溯碼是每盒藥品的唯一"電子身份證"，根據藥品的不同包裝，追溯碼分為3個等級，俗稱大碼（藥品最外層包裝上的追溯碼）、中碼（介于大包裝和小包裝之間的追溯碼）和小碼（標識最小銷售包裝單元藥品的追溯碼）。
2025年，國務院辦公廳在《關于全面深化藥品醫療器械監管改革促進醫藥產業高質量發展的意見》共提出二十四條意見，其中之一就是"加強監管信息化建設"，包括加強全鏈條藥品追溯體系建設，落實企業主體責任，逐步實現生產、流通、使用全過程可追溯等。相關工作由國家藥監局牽頭，國家發改委、工信部、國家衛健委、國家醫保局按職責分工負責。
藥品追溯碼的探索與推廣已近10年，此前主要停留在生產、流通環節，隨著更多部門加入，生產、流通、使用的全過程才逐步被打通。
1月中旬，國家醫保局召開"保障人民健康 賦能經濟發展"新聞發布會，國家醫保局大數據中心主任付超奇在會上表示，國家醫保局正會同人社、衛健、藥監等部門共同研究制定文件，協同推進藥品追溯碼在醫保、工傷領域的全流程、全量采集和全場景應用，努力在2025年6月底前實現應采盡采、應掃盡掃、能接盡接。
目前，多省份已發布相關政策實施情況，積極推進這一關鍵監管舉措的落地。截至2月22日，國家醫保信息平臺累計歸集追溯碼219.36億條，覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團。通過大數據和智能監管手段，查處了一批倒賣藥品、串換藥品等違法違規行為。
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/03/醫保違規自查自糾成常態
2024年，醫保飛檢遵循"四不兩直"的方針，在全國范圍內鋪開，2025年則要求定點醫藥機構先進行自查自糾，并且進一步擴大自查自糾的主體，從定點醫療機構延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體，自查自糾的范圍也從此前的6個增加至9個，新增腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域。
按照規定，2025年3月底前，各級醫保部門需根據本地梳理的問題清單，組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店，對2023-2024年醫保基金使用情況開展自查自糾，從4月起，國家醫保局開始對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況進行飛檢，對自查自糾不認真、弄虛作假的定點醫藥機構將從嚴處理。
為"監管到人""處罰到人"，國家醫保局聯合國家衛健委、國家藥監局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，將醫療保障定點醫藥機構相關人員納入監管范圍，比如在執行藥品集采政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的，將會扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分，一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月，一個自然年度記分達到12分的，將終止醫保支付資格，1-3年內不得再次登記備案，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。
根據文件規定，2024年為政策實施準備期，從2025年正式實施，三年內全面鋪開。從各地政策落地看，部分省份（如河北、湖南、四川等）已率先制定地方細則，預計之后將有更多省份跟進。
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/04/探索制定丙類藥品目錄，健全"1+3+N"多層次醫療體系
國家醫保局召開的2025年全國醫療保障工作會議上，首次提出制定丙類目錄。在1月17日國家醫保局召開的"保障人民健康 賦能經濟發展"新聞發布會上，進一步明確了丙類目錄的制定與國談同步進行，重點納入符合條件的創新藥。
丙類目錄藥品在進院管理上享受與基本醫保目錄甲乙類藥品相同的政策待遇。對國家醫保談判藥品和丙類目錄藥品實行直接掛網。丙類目錄藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍，相關病例原則上不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。
我國基本醫保藥品目錄分為甲類藥品、乙類藥品，甲類藥品為臨床治療必需、使用廣泛、價格較低的藥品；乙類藥品為療效確切但價格較高的藥品；丙類目錄是我國醫保藥品目錄體系的補充，主要聚焦創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫保"保基本"功能定位、暫時無法納入醫保目錄的藥品。這類藥品通常價格較高，包括高值創新藥、新型特效藥等。
一位長期研究惠民保的學者王韞之（化名）表達了一些關于丙類目錄的篩選原則。她表示，"丙類目錄應當會參考各地惠民保特藥目錄的使用和需求數據，側重于選擇臨床價值高、創新性強的高值藥品。"另一方面，國談的評審環節已經篩選出了一批有臨床價值、創新價值的高值創新藥。制定丙類目錄時，或將優先考慮國談中通過了形式審查及專家評審，卻在最終談判中遺憾離場的這一批藥品，例如年治療費用遠高于國談基準線的CAR-T療法。
首版丙類目錄即將發布，藥品目錄將涵蓋多少種藥品呢？一位長三角地區的健康險學者曾提出，丙類目錄納入十余種藥品較為合適。
表：2025年1月特藥TOP30排行：
為健全"1+3+N"多層次醫療保障體系，促進商業健康保險發展，減輕群眾就醫負擔，國家醫保局相關負責人在多個會議上均表示要探索制定統一的丙類藥品目錄。同時明確在使用范圍上，國家醫保局將積極引導支持惠民型商業健康保險將丙類目錄納入保障范圍，并且其他符合規定的商業健康保險也可以使用丙類目錄。
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/05/醫療服務價格立項指南加速印發，深化醫療服務價格規范和治理
醫療服務價格項目是醫療機構提供診療服務的計價單元，由于此前按照屬地化管理，導致各省之間項目數量、內涵以及價格差異均較大，國家醫保局通過編制立項指南，將原來地方醫療服務價格項目進行統一和規范。
按照國家醫保局規劃，醫療服務價格改革將以"三步"推進：2024年底，編制好覆蓋大部分學科領域的立項指南，基本完成頂層設計；2025年第三季度前，各省做好落地；各地試運行2-3年之后，適時推出新版全國醫療服務價格項目規范目錄。
截止3月3日，國家醫保局官網共發布24項立項指南，部分省份已落地實施8-10項，如河北省、湖南省已發文落地8項、內蒙古已發文落實9項、山西省已發文落實10項立項指南。
另外，2024年，國家醫保局針對高價醫療服務項目，通過大數據篩查，已開展兩批項目價格規范治理，第一批涵蓋4個檢驗項目、第二批涵蓋10個檢驗項目；2月21日，國家醫保局發函，向各地通報中心靜脈給藥價格綜合治理成果，涉及輸液港（PORT）、經外周靜脈穿刺中心靜脈導管（PICC）和中心靜脈置管（CVC）直接減輕群眾負擔，于2025年1月1日起陸續執行新的價格政策。
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/06/職工醫保個人賬戶跨省支付試點擴大
2024年12月2日，國家醫療保障局啟動醫保個人賬戶跨省共濟改革，9個省份31個統籌區開展"醫保錢包"試點工作。
國家醫保局數據顯示，截至2025年2月4日已有14個省（自治區、直轄市）的117個統籌區開通醫保錢包，其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6個省級醫保部門在全省（自治區）域范圍內全面開通醫保錢包。
2025年，試點范圍將逐步擴大，更多職工醫保個人賬戶可跨省支付近親屬的居民醫保和就醫購藥費用。
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國家組織藥品和高值醫用耗材集中帶量采購將常態化，覆蓋更多品種，包括化學藥、生物藥、中成藥和高值耗材。相比于以往明確提出"開展新批次國家組織藥品耗材集采"，國家醫保局在2025年的工作規劃中表示"常態化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采"，并引導醫療機構優先使用質優價宜的中選產品。
2025年是"十四五"收官之年，第十批國采中選結果預計將在今年4月落地，目前，我國已開展了10批11輪國家組織的藥品集采，共納入累計成功采購435種藥品。國采通過規則革新，推動從 "低價導向" 向 "優質優價"轉型 ，同時打擊投機行為、保障供應穩定。
表：歷次國采規則調整：
加上湖北牽頭的中成藥省際聯盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯盟采購等大量地方集采，"十四五"全民醫療保障規劃中"到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上"的目標已基本提前完成。
今年初，國務院辦公廳在《關于全面深化藥品醫療器械監管改革促進醫藥產業高質量發展的意見》中提出，將仿制藥質量和療效一致性評價逐步擴展至滴眼劑、貼劑、噴霧劑等劑型。此前，化藥集采主要集中在口服固體劑型和注射劑，隨著一致性評價的拓展，更多劑型有望被納入集采。
2025年工作部署中，國家醫保局指出要在堅持基本醫保"保基本"的前提下，將更多新藥好藥納入醫保目錄，真支持創新、支持真創新。同時探索創新藥的多元支付機制，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。
此外，在近期舉辦的記者會，國家醫保局介紹： 廣泛了解藥品接受日常監管情況，將存在較高質量風險的產品排除在集采之外。對于預計投標企業數量超過一定規模、競爭比較激烈的品種，提前進行強競爭預警，提示企業慎重決策，科學投標，理性報價。
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